診察室であまり聴けない医療情報

こんばんは。
私は当初診断を受けたわけではなかったんです。
幼児グループと言う3~4歳くらいの児童発達支援事業と言うのが40年くらい前にもあったんですよ。
そこで私はプラレールを一人で遊んだりしてました。
幼稚園では砂場で並行遊びをしたりほかの子と関りはないのですが並行遊びをして他害もしない子供に育っていきました。
小学生では一年間は週８時間まで巡回指導教室がありイワタ先生という養護教諭（当時）に指導してもらえました。
トイレの自立ができたのが小学校五年生です。
中学校では国語の先生だけは聾盲学校から来られた先生でして厳しい時もあったんです。

それで私は大人になってから平井信義先生の後任となった栗田広先生に診てもらってそれでも「君は障害とは思わない」「こういうのはグレーではなくブルーと呼びたい」と言う感想だったんです。
ただ東大名誉教授がそうは言っても入院していた晴和病院ではケースカンファレンスが行われてます。
社長にお貸しした文章は私の著述ですがあれにさらに精神科医がアンダーラインを引いたり書き込んだものが議事録のようになってB3に大きく今でいうチャットのように書き込まれてました。
当時はLDは竹田契一先生と言う方も権威だったようですがどうもLDのような脳機能の障害とみられるものもあるしそうでないものもあるしと言うことでした。
私は実は晴和病院では二人目の自閉症の患者で会って一人目は誰か存じません。
そう言う方がいたらしく私が二例目になったと言うことで診断基準が造られていったようなのです。
そして昭和大烏山病院の加藤先生がそこに加わった時私は既に退院しておりNHKとかが取材に来ていた東京の自閉症協会の夜の部会でお会いしたのが初です。
そのとき先生に確認しても議事録の原文は見たことがないようでした。
晴和病院に専門外来ができ昭和大の烏山病院にデイケアができたのはそのあとだったように記憶してます。
平井信義先生がそのさなかに逝去され後任の栗田先生が2006年のJDD総会の初代会長としてお話をされました。
会場は武蔵野市の吉祥寺の近くにある成蹊大学キャンパスだったと思います。
JDDでも会長が最初から石井哲夫さんではなかった辺りにやはり栗田先生や平井先生の流れ～渡航されて勉強され心身障害を診てきた先生方の功労もあったろうと思います。
そして竹田契一先生と言う方もLDでは有名でして確か関西の方にいらっしゃったはずです。
私はバイロン・P/ルーケの非言語性学習障害NLD（計算障害や空間認識のLD・大脳右半球障害）もありましたが恐らくは竹田先生の方がお詳しい分野だったはずです。
ただ私は自閉症の方は知らないけどそれは障害とは呼ぶのか？と栗田先生は常々疑問に思ってたんです。
商社の市場の仕事で計算障害があって取引事故も起こしてしまって迷惑をかけたのだけどそんなことは当時はわからなかったんです。
また克服したくて小学生のころからそろばんを習い５年間通いましたけど克服できず逃げ出したため塾の先生とは険悪になってしまいました。
当時は計算障害とかわからない時代だったんです。
それは2000年代でも脳画像はまだまだ滝野川病院ではわからない解像度の物だったはずです。
竹田先生ならLDが分かったかもしれないけど自閉症オーバーラップばかり注目されて結局栗田先生もお考えが変わらなかったようでJDDは引退され石井哲夫さんが引き継がれてます。
それから若い田中康夫先生とかもやられてますが結局自閉症啓発デーも意味合いが薄れて発達障害習慣に遷移しているし自閉症カンファレンスNipponも今はどうなっているのかわかりませんよね。
私が知っているのは知的障害の重い方々でした。
だからはっきり事件の当事者となってしまったXさんと言う方はそういう事情を把握されていたのだろうかと不思議です。
また診断に関してはニキさんのほうが私が社長のブログを拝読した限りは自閉っこらしさがあるなと思いました。
ただ真偽のほどは私も竹田先生とは（たぶん）直接お会いしたことはないですしニキさんとはJDDで壇上で「これだ！と思える仕事に出会うには」と言う本にサインスタンプをしてもらった程度でそんなに詳しくは存じませんが少なくとも社長とは別人であることは「私は」会場で確認してますのでXさんだって会場に来てニキさんを見たら社長とは別人だと言うことは分かったはずだと思います。
その確認も怠って？その代わり何故労力を投じて憶測で社長やニキさんや…泉流生さん？他にもいろんな方と同一人物である解かないとか言ってたのかどういうことなのかは裁判を傍聴してはいないので謎です。
私もずっと見てもらってきた後で何故に内山先生が20万円徴収しないでしんだんしょを書いたのかも正直わかりません。
私は当時は支援費制度でほとんどあまりお金がかからなかったですが今も研究費がどうとかであまりお金は払ってないんですがそれでもすごい時間と手間がかかったので２０万円となっていると思うのですが…。

幼児期の自閉症症状の軌跡
2020年5月14日 Journal of Autism and Developmental Disorders掲載論文
Waizbard-Bartov, E., E. Ferrer, et al.

論文はフリーアクセスで、全文を無料でダウンロードできる。
https://doi.org/10.1007/s10803-020-04526-z

自閉症(ASD)は社会的コミニュケーション、社会的な交流能力の欠如や反復行動やこだわりを特徴とする神経発達障害で、その症状は生涯を通して変わらないとされていた。しかしながら近年、少なくとも一部のASD児においてASDの中核症状や併発症状が変わりうることが報告され始め、その中でさらに一部のASD児はもはやASDの診断基準を満たさない状態になり得ることが示されている。

ASDの重症度変化を論じるには、診断が正確になされること、その症状の変化を定量的に評価することの両方が必要である。ASDの確定診断や重症度の指標となるバイオマーカーは未だに発見されておらず、診断及び重症度の判定は心理的な評価に頼らざるを得ない。重症度評価の心理的指標としてはADOS-2(Autism Diagnositc Observation Schedlue-2)が世界標準として確立しているが、この論文では経時変化を定量的に把握するためにADOS CSS (ADOS Calibrated Severity Score)という指標が採用されている（年齢と言語IQの影響を除するため）。ADOS CSSを指標にした重症度の測定では既に先行報告があり、80-90%のASD児の重症度は変化が無いとされている。

この研究は、米国カリフォルニア大　Davis校のMIND Instituteで保有するASD児のデータを用い、3歳と6歳の時点でASD重症度を比較したもので、サンプルサイズは125例（男児89、女児36）、ADOS CSSの測定は同一場所で、同一の医師チームによるスーパバイズの元にトレーニングを受けた、ライセンスを保有する心理士により行われ、観測バイアスを極力少なくするよう配慮されている。バックグラウンドデータが明確で、観測バイアスが非常に少ないというクリーンな条件で幼児期ASDの重症度変化を測定したというのがこの報告のポイントである。ADOS CSSの他にもいくつかの心理指標が測定されている。

結果：6歳時点でののASD重症度を測定し、3歳時点と比べてどう変化したかで３群（増悪；DSG、変化なし；SSG、改善；ISG）に分けた。それぞれの割合は28.8%、54.4%、16.8%と、約半数でASDの重症度は変化していることがわかった。変化があるというのは喜ばしい方向だけではなく、悪化例の方が多かった。データのプロット（Fig.2, Fig.3)を見ると、驚いたことに重症度が悪化したグループは3歳時点での重症度はむしろ軽度であった。また全体の5.6%（7名）がOptimal Outcomeとして診断基準から外れている。

療育(Intervension)の効果は、量、程度共に３群では差が無く、療育が重症度の変化に寄与している可能性は低いと考えられる（療育の種類についての言及は無い）。ただし早期療育に効果ありと示している先行研究もあるのでその評価には慎重になるべきだが、費用対効果については常に頭に置く必要があるだろう。

ASDの重症度が低減する要因は、１）女児であること　２）言語IQが高いことの２つが統計的有意差を持って示されている。しかしながら女児の場合は社会的カムフラージュ現象がADOS CSSの結果に影響を与える可能性が論じられており、女児であることが明確なメリットかどうかは議論があるだろう。女子のASDと社会的カムフラージュについては今後もっと検討されるべきであり、ASDの診断基準や重症度評価にあたって何らかの影響が出てくる可能性はある。

以上まとめると、■幼児期のASD重症度は変わりうる（悪化、低減の両方向に）。■療育はこの変化に寄与しないらしい。■３歳の時点で重症度が低くてもその後悪化する可能性があること。■何かASD重症度変化を規定しているのかについてはわからない。またOptimal Outcomeを予想する因子についてはこの研究からは明確なことは言えない。

【所感】3歳時に比べ6歳時で約30%のASD児で重症度が低減するという結果は良いニュースであり、「一生変わらない」とするのはおそらく正しくないと言えそうだ。ASDの重症度は変化しうるとする報告は他の研究機関からも報告されており、少なくとも専門家を自負する方にとっては知っておかなければならない内容であろう。療育が重症度変化に何ら影響を及ぼさない点については、先行研究との食い違いがあるが、評価指標として何をどのように測定しているのかまで踏み込んで比較する必要がある。この論文は観測バイアスを最小化するよう配慮がなされており、その上で出た結果であるので結構インパクトはあるだろう。療育については費用対効果（期待）を考える必要があるだろう。

こう考えると、「ASDは治ることはないが、療育により日常生活を生きやすくすることや不自由を低減することはできる。療育は無理をせずに」という言葉は、案外的を得ているのかもしれない。それは「ADOS-2で測定されるようなASDの症状に対して、療育でそれを改善させることはあまり期待できない。療育は対処療法的な手当を目標にする。対処療法であるので、無理をしてまで頑張る意義は薄い」ということだ。要は現状で療育に何をどこまで期待できるかの話なのであるが、過剰に期待してないものねだりにならぬよう、目的を明確にしてほどほどに、というのが最適解なのではないかと思う。もちろん、中核症状を低減ないしは消滅させるための試みは療育とは別のところで探す必要がある。

記入欄。

2020年2月15日に行われた、国立研究開発法人　国立精神・神経医療研究センター(NCNP)主催の市民公開講座　「発達障害の最新の知見」の続編です。

演題２：「ADHD」
精神保健研究所　知的・発達障害研究部　加賀佳美先生

ADHDの特徴として、家事が上手くできない、不注意、時間管理が苦手、物事を順序立てて行うことが難しいのが挙げられる。は興味があることに集中して切替が難しいので、結果として不注意になるという捉え方をする。

生活や学業に支障が出ていなければ診断する必要は無い。あくまで支援が必要か否かで判断される（※ここが重要です。支障が出ている→診断・支援　であって、実生活から切り離した評価はありえません）

日本では1990年後半から知られるようになった疾患であり、それ以前には診断は無かった。歴史的には1775年にドイツでの報告が初。

日本人の有病率を報告した研究は２つあり、千葉県市川市で7.7%、愛知県蟹江町で5.8%。ちなみに欧米の報告は小児5.9-7.1%、成人で5%程度。成人になると多動・衝動型が減少し、不注意優性型が多くなる。（※小学校低学年で授業中の離席があったが高学年になるにつれ減っていくという話は結構聞きますので、それと合致する内容です）このため女性の比率が上がると考えられている。主症状の一部が発達に伴い改善し、診断基準を満たさなくなってくることがある。また社会人になると支援が不要になる場合あり。

脳機能からの分析では、ADHDでは特に抑制機能障害が指摘されている。近赤外線スペクトロスコピー(NIRS)を用いて研究中。

＜ADHDの不注意について＞
不注意には、選択的注意（たくさんの情報があると目移りする）、持続的注意（集中力が続かない）、注意の切替え（集中しすぎて次のことに切り替えられない）の３つの種類がある。「注意の切替えが上手くできない」というのは日常生活を困難にしてしまい、この３つの中では一番困るだろう。

＜ADHDの治療・非薬物編＞
当事者支援、学校、教育との連携、行政との連携、親・家族支援がある。親・家族支援は厚労省が力を入れている部分。基本的には環境調整で、その他は行動療法と薬物療法。行動療法の中にはペアレントトレーニングが含まれる。自らも発達障害がある子育てを経験し、かつ相談支援に関する一連のトレーニングを受けた親をペアレントメンターとして支援に参加させる動きがあり、厚労省においても有効な家族支援システムとして推奨しているとのこと。

＜ADHDの治療・薬物編＞
御三家（コンサータ、ストラテラ、インチュニブ）と新顔（ビバンゼ）についての簡単な解説あり。コンサータは30日処方制限あり。ビバンゼの位置づけはコンサータよりも効果が強い薬であり、他のADHD薬で効果が不十分な場合に限って使用。成人適応が取れる可能性は少ないだろうとのこと。薬物使用は治療の１オプションという位置づけで、必要に応じて処方。一概に必要／不要とは言えないとのこと。